תביעות ביטוח נדחות מסיבות רבות: היעדר כיסוי למקרה הספציפי, קיומו של חריג, החמרה בסיכון, אי גילוי ועוד ועוד.

במקרים רבים אנחנו מצליחים להתגבר על טענות דחיה כאשר אנו לא מסתפקים בבדיקת חוברת התנאים הכלליים והמפרט, אלא סוקרים את כל סל זכויות המבוטח, אשר בנוי מצירופם של מסמכים רבים ומידע מגוון.

מוזמנים לקרוא את המאמר המלא כפי שפורסם במגזין לשכת סוכני הביטוח כאן

לא רק חוברת תנאים כלליים ומפרט

לכל פוליסת ביטוח מרכיבים נוספים רבים

במרבית המקרים ובמרבית הפוליסות, ניתן להבחין בשלושה שלבים עיקריים לאורך חיי הפוליסה:

• שלב החיתום – בשלב זה המבוטח רוכש פוליסה, לעתים מתוך הבנת הצורך בכיסוי ביטוחי, לעתים מתוך כורח, לדוגמא פוליסת מבנה אגב משכנתא, אשר בלעדיה לא יקבל מהבנק את ההלוואה הנכספת, או פוליסת ביטוח חובה לרכב.

• שלב חידוש הפוליסה – במקרים רבים מדי, שלב זה יהיה דליל מאוד מבחינת הדיון אודות צרכי הביטוח והיקפי הכיסוי הביטוחי, ויתמצה בדיון קצר אודות הפרמיה לחידוש, ודרכי התשלום.

• שלב התרחשות מקרה הביטוח (אם התרחש) – כאן, לעתים בפעם הראשונה, המבוטח פתאום מתעניין, או נתקל בצורך להבין, מהו הכיסוי הביטוחי שיש לו בפוליסה, האם גבולות האחריות ריאליים, האם קיים ביטוח חסר (תת ביטוח), האם התקיימו כל התנאים שדרשה חברת הביטוח להקלה בסיכון, חריגים וכיו"ב.

הבנת הפוליסה והיקפי הכיסוי הביטוחי באה לידי דגש בשלב שלאחר התרחשות מקרה ביטוח, הן בהתמודדות מול טענות דחיה של חברת הביטוח, אם יש כאלו, והן בכל הנוגע לסכומי הכיסוי או תגמולי הביטוח, אופן חישובם, הפערים בין חוות דעת של שמאי הביטוח מול שמאים פרטיים, ועוד שלל היבטים אשר בולטים בשלב זה של התמודדות עם נזק.

מעת לעת אני נתקל בטעות נפוצה בעת בדיקת הכיסוי הביטוחי לאחר התרחשות אירוע נזק והיא – צמצום שדה הראיה לחוברת התנאים הכלליים והמפרט, מתוך מחשבה (שכפי שאסביר בהמשך מקורה בטעות) שאלו, ורק אלו, מהווים את סך התנאים החוזיים בין המבוטח לבין חברת הביטוח.

קיימים רכיבים נוספים רבים, אשר השקלול שלהם יוצר את סל הזכויות של מבוטח מול חברת ביטוח. כל סוכן ביטוח אשר יקדיש זמן ללימוד הענין ולהיכרות מעמיקה עם נושא זה, יעניק שירות טוב יותר ללקוחותיו, ויוכל, במקרים רבים מאוד, לשפר את התוצאה לטובת המבוטח, בהתמודדות מול חברת הביטוח לאחר התרחשות מקרה ביטוח.

במאמר זה אסקור בקצרה את המסמכים והנתונים העיקריים אשר מרכיבים, כאמור, את סל זכויות המבוטח מול חברת הביטוח.

הצעת הביטוח – במקרים רבים שבהם קיים ספק בנוגע לפרשנות הפוליסה, ניתן להיעזר בהצעת הביטוח. אם בהצעת הביטוח ביקש המבוטח כיסוי מסוים, סכום מסוים, ואלו, לעתים עקב טעות או השמטה, לא מופיעים בפוליסה, ניתן להיעזר בהצעת הביטוח תמיכה בטענות המבוטח לקיומו של הכיסוי הביטוחי הדרוש.

פוליסה תקנית – לא ניתן להפריז בחשיבותה של ההיכרות עם נוסח הפוליסה התקנית. כך למשל, כאשר אנו עוסקים בביטוח דירה, נוסח הפוליסה התקנית אשר מפורסם על ידי הממונה על שוק ההון (המפקח על הביטוח) הוא הקובע והמחייב, ולחריגים כאלה או אחרים או לטענות דחיה של חברות ביטוח, אין כל בסיס, אם הן מבוססות על נוסחים פרטניים כלשהם, אשר חורגים מהפוליסה התקנית.

אישור קיום כיסוי ביטוחי – אישור זה, אשר חברת הביטוח חותמת עליו לטובת המבקש ועבור המבוטח שלה, גובר על האמור בפוליסה, ככל שיש סתירות, ואף מחייב את חברת הביטוח בהודעה מראש למזמין, לפי ביטול או הקטנת הפוליסה.

דו"ח סוקר – לעתים ניתן למצוא בסקר התייחסות לעניינים אשר חברת הביטוח טוענת שלא ידעה עליהם. ראינו כבר מקרים שחברת ביטוח ניהלה מו"מ על שוויו של פריט מסוים, כאשר המבוטח שכח שסוקר קבע בעבר שווי מוסכם לביטוח של אותו פריט!

חוק חוזה הביטוח – שימוש נכון בחוק חוזה הביטוח יכול להעניק למבוטח יתרונות רבים מול טענות דחיה או צמצום של חברות ביטוח. כך לדוגמא, בסעיף 3 מגדיר החוק כיצד לנסח חריגים. חריגים שלא עמודים בתנאי החוק, יש לטעון להיותם בטלים. החוק קובע כי לחברת ביטוח אסור להסתמך על תשובה של מבוטח, אם לא צירפה העתק שלה לפוליסה. החוק קובע מהו ענין מהותי, החוק קובע, בסעיף 18, מתי על חברת ביטוח לשלם תלום יחסי (במקום פטור מתשלום), החוק קובע מהם התנאים לביטול פוליסה בהיעדר תשלום, ועוד שלל עניינים לטובת המבוטח – חשוב להכיר את החוק לעומק.

התכתבויות ותקשורת מול סוכן הביטוח – ידיעתו של סוכן הביטוח כמוה כידיעה של חברת הביטוח. חשוב לזכור זאת כאשר נתקלים בטעות של חברת ביטוח בדבר הסתרה, אי גילוי, אי מתן הודעה או איחור בהודעה על מרה ביטוח ובשלל סיטואציות נוספות.

חוזרים והנחיות של המפקח על הביטוח – במקרים רבים טענות או התנהלות של חברת ביטוח עומדת בסתירה להנחיות המפקח על הביטוח, חשוב להיות ערים לכך. לדוגמא, חובתה של חברת ביטוח לציין בהתכתבות מול מבוטח, את מועד ההתיישנות של תביעתו. לא ציינה – יש לדחות את טענתה בדבר התיישנות, אם תועלה כזאת טענה. קיימת הנחיה של המפקח על הביטוח אשר אוסרת על חברת ביטוח להעלות טענות שלא העלתה בהזדמנות הראשונה, חובה להכיר את ההנחיה ולבדוק בהתאם בעין קפדנית את טענות חברת הבטוח, גם בכתב ההגנה מטעמה בבית המשפט. קיימים חוזרים נוספים וחשובים, מומלץ להכיר אותם לעומק.

פסקי דין והלכות של בתי המשפט – נתקלתי בלא מעט מקרים שבהם חברת הביטוח סירבה לשלם תגמולי ביטוח, בטענות שכבר הוכרעו ונפסלו על ידי בתי משפט בתיקים קודמים. היכרות עם הפסיקה הרלוונטית, או התייעצות עם עו"ד אשר בקיא בתחום, בתיקים הרלוונטיים, יכולה להניב לכם, סוכני הביטוח, תועלת רבה עבור לקוחותיכם.

כאמור, היכרות עם כל הרכיבים אשר מהווים, בשילוב ביניהם, את סל זכויות המבוטח מול חברת הביטוח, תסייע לכם, סוכנות וסוכני הביטוח, להעניק ללקוחותיכם שירות טוב יותר, ולהשיג להם תוצאות משופרות לאחר התרחשות מקרה ביטוח.