סוכן הביטוח לא הסביר – חברת הביטוח תשלם

בית המשפט חייב את חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח באחריות מקצועית, מחוץ לתקופת הפוליסה, לאחר שהשתכנע שסוכן הביטוח לא הסביר למבוטח את משמעות המעבר בין חברות ביטוח

רופא השיניים ד"ר דראגמה היה מבוטח במשך מספר שנים בחברת הביטוח הראל, בפוליסה לביטוח אחריות מקצועית על בסיס מועד האירוע (OCCURRENCE DAY BASISׂׂ). דהיינו, קיים כיסוי ביטוחי כל עוד האירוע התרחש בתוך תקופת הביטוח, גם אם התביעה עצמה הוגשה לאחר סיום תקופת הביטוח, בכפוף להתיישנות. כאשר ביקש ד"ר דראגמה לבדוק אפשרויות נוספות לביטוח אחריות מקצועית, פנה לסוכן הביטוח שלו, וזה הציע להעביר את הביטוח לחברת אליהו, וכך גם התרחש בפועל.
תקופת הביטוח בפוליסה בחברת אליהו התחילה בשנת 2006, הוארכה פעמיים, והסתיימה ביום 30/6/2009. במועד זה הודיע הרופא על החלטתו שלא להמשיך לרכוש ביטוח אחריות מקצועית באליהו, עקב העלות הגבוהה של הפוליסה, והצטרף לארגון בינלאומי (MPS) אשר משפה את חבריו במקרים של תביעות נזיקין ברשלנות רפואית.
בשנת 2011, מעל שנתיים לאחר שהסתיימה תקופת הביטוח החברת אליהו, הוגשה כנגד ד"ר דראגמה תביעה נזיקית של מטופלת, בטענה שרשלנות רפואית של הרופא, גרמה לה לנזקי גוף הרופא העביר את תביעתו לחברת אליהו, על מנת לקבל ייצוג משפטי וכיסוי ביטוחי, אולם אליהו דחתה את דרישתו. חברת אליהו נימקה, כי הפוליסה שבמסגרתה היה מבוטח הרופא היתה פוליסה על בסיס מועד הגשת תביעה (CLAIMS MADE BASIS), כי תנאי בסיסי לכיסוי ביטוחי במסגרת פוליסה זו הינו כי גם מועד התביעה וגם מועד ההתרשלות הנטענת צריכים להיות בתוך תקופת הביטוח (או התקופה הרטרואקטיבית), וכי מכיוון שהתביעה הוגשה כשנתיים לאחר שהסתיימה תקופת הביטוח, הרופא אינו זכאי לכיסוי ביטוחי.
בהתאם, ד"ר דראגמה הגיש כתב הגנה כנגד התביעה, והודעת צד ג' כנגד חברת אליהו. במסגרת ההודעה כנגד אליהו, טען הרופא, כי פוליסת הביטוח של בחברת הראל, היתה, כאמור על בסיס מועד אירוע. כי במסגרת המעבר לחברת הביטוח אליהו לא קיבל מסוכן הביטוח כל הסבר על קטיעת הרצף הביטוחי הנובע מהמעבר מפוליסת מועד אירוע לפוליסת מועד הגשת תביעה, כי הסוכן לא הסביר לו על הסכנה הטמונה בהחלפת חברת הביטוח וכי הרופא עלול להישאר ללא כיסוי ביטוחי במקרים מסויימים.
בית משפט השלום, אשר בפניו התבררו תביעת הנזיקין וההודעה לצד ג' נגד אליהו, קבע כי חברת הביטוח והסוכן חד הם, כי על חברת הביטוח מוטלת האחריות למעשי סוכן הביטוח שלה וכי בהתאם, על חברת הביטוח לשפות את הרופא כאילו היתה בידו פוליסה המבוססת על מועד אירוע.
על קביעה זו, ועל קביעות נוספות של בית משפט השלום, הוגשו ערעורים לבית המשפט המחוזי.
אליהו טענה בערעור, כי התביעה הוגשה יותר משלוש שנים לאחר שתקופת הביטוח הסתיימה, כי החיוב הוטל בנימוק שבעת ההצטרפות לביטוח לא הוכח שהרופא קיבל הסבר מסוכן הביטוח, וכי בנסיבות אלה, לא היה מקום להעניק לרופא כיסוי ביטוחי. אליהו טענה בנוסף, כי הרופא החליט להפסיק את הביטוח בשנת 2009 על דעת עצמו וללא התייעצות, למרות שכבר ידע שקיימת בעיה עם הרצף הביטוחי, כי לא ניתן לצפות מחברת ביטוח שתמשיך ללוות את הרופא בניהול עסקיו לאחר הודעתו בדבר הפסקת ההתקשרות, כי הרופא חשף את עצמו לתוצאה של "נפילה בין הכסאות" עקב מעבר בין שיטות ביטוח שונות כתוצאה ישירה של התנהלותו האישית, וכי כל אלה מנתקים את הקשר הסיבתי בין ההסבר אשר ניתן או לא ניתן לרופא בשנת 2006 לתוצאה הסופית של היות הרופא ללא כיסוי ביטוחי, בתביעה הרלוונטית.
טענה נוספת של אליהו היתה, כי על בית משפט השלום היה לחייב את הרופא בתשלום סך 10,000 דולר השתתפות עצמית. לכאורה, במסגרת הדיון העקרוני בסוגיית שיטות ביטוח, טענה זו יכולה היתה להיות שולית, אולם בנסיבות התיק, וסכומי החיוב שלא היו גבוהים, לטענה זו היתה משמעות לא שולית.
בית המשפט המחוזי קבע כי סוגיית אי מתן ההסבר בדבר הפוליסה הינה ענין עובדתי, בית משפט השלום התרשם מעדים ומעדויות וקיבל את גרסת הרופא, ובניסיון להמעיט התערבות של ערכאת ערעור בממצאים עובדתיים, דחה את ערעור אליהו על חיובה להעניק כיסוי ביטוחי. מאידך, המחוזי קבע כי מהסכום שבו חויבה אליהו, יש להפחית השתתפות עצמית בסך 10,000 דולר.
פסק דין זה ממחיש את הבעייתיות של מעבר בין חברות ביטוח בפוליסות חבויות, ובמיוחד מעבר בין שיטות ביטוח שונות, אשר מחייב את הסוכנים להיות ערניים ולתעד את המלצותיהם למבוטחים.
[ע"א 37231-10-16 אליהו חברה לביטוח נ' ק.ל. ואח']

המאמר התפרסם בעיתון הביטוח עדיף

עו"ד ארז שניאורסון

עו"ד ארז שניאורסון

מייסד וראש המשרד. חבר האיגוד הישראלי לדיני ביטוח, חבר ועדת נזיקין של לשכת עורכי הדין. שופט בבית הדין המשמעתי הארצי של לשכת עורכי הדין. כותב ומרצה בהשתלמויות לעורכי דין ובפורומים נוספים. בעל טור קבוע בשבועון עדיף. בורר ומגשר. בעל ניסיון רב בתביעות ביטוח ונזיקין וייצוג מבוטחים מול חברות ביטוח. יועץ למבוטחים ולמשרדי עורכי דין בתיקי ביטוח ומלווה אירועי ביטוח במסגרת מו"מ ובניהול הליכים בבתי משפט ברחבי הארץ.