מהו מעמדו של מכתב דחיה ועד כמה הוא תוחם את טענותיה של חברת הביטוח בהליך משפטי ?

בשנת 1998 ניתנה הנחיית המפקח על הביטוח, אשר קובעת כי על חברות הביטוח למסור למבוטח בכתב את מלוא עמדתן בנוגע לכל עילות תביעתו. נקבע, כי המבטחת לא תוכל להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה אותו יכולה היתה להעלות בהזדמנות הראשונה.

הנחיה זו אכן השתרשה בפסיקה, ובמקרים שבהם הועלו בכתב הגנה של חברת ביטוח טענות שלא נזכרו במכתב הדחיה, מבוטחים הגישו לבתי המשפט בקשות למחיקת טענות מכתבי הגנה של חברות ביטוח.

במשך השנים צומצמה ההנחיה, ובשנת 2002 פורסמה הנחיה נוספת של המפקח על הביטוח, לפיה חברת הביטוח תהיה רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם במועד בו דחתה את התביעה.

סוגיה זו נדונה במשך השנים בפסקי דין רבים. בימים אלה ניתן פסק דינו של בית משפט השלום בירושלים, אשר מנתח את המצב המשפטי ואת הפרשנות הראויה להנחיות אלו של המפקח על הביטוח. פסק הדין אינו תקדים מחייב ואינו פסק דין מנחה, בהיותו של בית משפט שלום בלבד, אולם יש בו כדי לשפוך אור על הכיוון בו יצעד בית משפט במקרים דומים.

גבריאל לביא הינו בעל דירה בירושלים, שהיתה מבוטחת בחברת מנורה. במהלך שנת 2016, בעת שיפוץ בנכס, קרסה רצפת הנכס, והתברר כי מתחת לרצפה קיים בור מים עתיק. מנורה סירבה לשלם תגמולי ביטוח בגין נזק זה, מבלי להעביר למבוטח מכתב דחייה עם פירוט נימוקי הדחיה, והנושא הגיע לפתחו של בית המשפט.

גבריאל טען כי בצנרת הנכס היתה נזילת מים לתוך הבור, כי נזילה זו היא שגרמה להתמוטטות רצפת הנכס וכי בהתאם, מדובר באירוע ביטוחי המזכה אותו בתגמולי ביטוח. מנורה, מצידה, טענה כי לא התקיים מקרה ביטוח ועל כן יש לדחות את התביעה.

גבריאל טען, כי בהיעדר מכתב דחיה במועד, יש לדחות על הסף את טענותיה של מנורה בענין התקיימותו של אירוע ביטוחי. מנורה טענה בתגובה, כי הטענה בדבר נזילה או פיצוץ בצנרת עלתה רק לאחר שהתובע קיבל ייעוץ משפטי ולפיכך, בהיותה טענה מאוחרת, מנורה זכאית להתייחס אליה בכתב הגנתה.

המסגרת הנורמטיבית:

בית המשפט ניתח את הכללים אשר בהתאם להם עליו לפסוק בסוגיית זכאותה של מנורה להעלות בכתב הגנתה טענות שלא פירטה במכתב דחיה.

כאמור, בהתאם להנחיית המפקח על הביטוח משנת 1998, חברת הביטוח מנועה מלהעלות טענה של עלתה במכתב דחיה שנמסר למבוטח בהזדמנות הראשונה. הפסיקה אימצה הנחיה זו, ובפסק דינו של בית המשפט העליון בעניו אסולין, [רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (4.5.2006)], קבע בית המשפט כי "ההנחיות צודקות; אין הן מונעות מחברות הביטוח לטעון כל טענה ובלבד שיפרטוה כדבעי במועד בפני המבוטח. באיזון שבין המשאלה ל"שמירת זכויות" לטענות נוספות מצד חברת הביטוח לבין הפרשי הכוחות בין הצדדים שביסוד המדיניות כאמור, ידה של ההנחיה על העליונה".

בפסקי דין נוספים של בית המשפט העליון, בענין חתמי לוידס (רע"א 4009/19 ‏חתמי לוידס חברי סינדיקט מספר 1414 ‏ASC‏ נ' מודיעין אזרחי בלדרות מאובטחת בע"מ) ובענין אייש (רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' אייש), נקבע שמטרתה של חובת ההנמקה היא לאפשר למבוטח לכלכל את צעדיו בעניין תביעתו לתגמולי ביטוח ולמנוע התנהגות חסרת תום לב מצד המבטחת. כך יוכל המבוטח להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה לבית המשפט או לבחון באופן מושכל הצעת פשרה שיקבל מהמבטחת.

כאמור, בהנחיה מאוחרת יותר, קבע המפקח על הביטוח כי חברת הביטוח תהיה רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם במועד בו דחתה את התביעה.

חריגים להנחיית המפקח על הביטוח:

הפסיקה אף הרחיבה את הנחיית המפקח המאוחרת, ונקבע כי רשימת החריגים אינה סגורה. כך נקבע, כי הסנקציה לא תחול במקרים של תרמית מצד המבוטח; במקרים בהם הועלתה טענת סף מצד המבטחת, כגון שהפוליסה בוטלה ובשל כך לא הועלו טענות נוספות; במקרה בו מבקשת המבטחת להסתמך על תניית פטור הגלויה וברורה למבוטח; במקרים בהם לא היו מלוא העובדות ידועות לחברת הביטוח; וכן תתאפשר העלאת טענות משפטיות וטענות הנוגעות לגובה הנזק.

עוד נקבע בפסיקה, כי האיסור על חברת ביטוח להעלות טענות נוספות, לא יחול כאשר יהיה בו כדי להרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי לסיכונים שלא היו מבוטחים מלכתחילה, וכן נקבע, כי גם בהיעדרו של מכתב דחייה, על המבוטח להוכיח את עצם קרות מקרה הביטוח.

בפסק הדין בענין חתמי לוידס, אשר הזכרתי לעיל, דן בית המשפט העליון בשאלה מהי רמת הפירוט הנדרשת במכתב הדחייה של המבטחת, וקבע כי "על מנת לעמוד בחובת ההנמקה, נדרשת המבטחת להציג באופן תמציתי, אך נהיר ובהיר, את מכלול הטעמים לסירובה לתשלום תגמולי הביטוח, בין אם הם מבוססים על טענה משפטית ובין אם הם מבוססים על טענה עובדתית, תוך הפנייה ספציפית לתנאיי הפוליסה הרלוונטיים לעניין". מאידך, באותו הקשר קבע בית המשפט העליון, כי אין לצפות מהמבטחת שתשקיע בהכנת מכתב הדחייה משאבים הדומים לאלו שהיו מושקעים בהתגוננות מפני תביעה, ואין לאפשר כי חובת ההנמקה תשמש ככלי בידי המבוטחים כדי לכבול את ידיה של המבטחת בהליך המשפטי. על כן, אין צורך לפרוש את כל טענות ההגנה העתידיות של המבטחת, אין לצפות להרחבה בשאלות של פרשנות תנאי הפוליסה ואין לדרוש כי יכללו במכתב כל העובדות והנתונים שהמבטחת מסתמכת עליהם.

המועד למשלוח מכתב דחיה:

בית המשפט כאן קובע, כי הפסיקה לא קצבה תקופת זמן ברורה לקבלת מכתב הדחייה מטעם המבטחת, ונראה כי אמת המידה בה נעשה שימוש היא של סבירות בהתחשב בנסיבות העניין, וכן מפנה בית המשפט לחוזר "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור".

לדעת הכותב, המועד להתייחסות חברת הביטוח נגזר מסעיף 27 לחוק חוזה הביטוח, אשר קובע שעל חברת הביטוח לשלם תוך 30 ימים את הסכום שאינו שנוי במחלוקת בתום לב. ואם לא שילמה, ממילא היה עליה לנמק את סירובה !

בפסק הדין נשוא מאמר זה, קבע בית המשפט כי חל החריג שעניינו בנתונים ועובדות שהתגלו למבוטחת בשלב מאוחר יותר ושלא יכולה היתה לדעת עליהם, ובהתאם, התיר למנורה לטעון את טענותיה. לאחר בחינת העדויות, קבע בית המשפט כי המבוטח לא הוכיח את הקשר הסיבתי בין טענתו בדבר נזילת מים מצנרת, לבין קריסת הרצפה, לא הוכיח קיומו של מקרה ביטוח בהתאם לפוליסה, ובהתאם, דחה את התביעה.

 [ת"א 17440-10-16 לביא נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ]

לחצו כאן לעיון במאמרו של עו"ד ארץ שניאורסון כפי שפורסם בשבועון "עדיף"

עו"ד ארז שניאורסון

Adv. Erez Schneorson

Member of the Israeli Insurance Law Association. A member of the Torts Committee of the Israel Bar Association. A judge at the National Disciplinary Court of the Israel Bar Association. Writes and lectures in advanced studies programs for attorneys and in other forums. Writes a regular column in ADIF insurance weekly magazine and pension. A mediator and arbitrator. Adv. Schneorson possesses wide experience in tort and insurance claims and in representing insured opposite the insurance companies. He consults insured and law firms in insurance cases and accompanies insurance events as part of negotiations and in conducting proceedings in courts across the country.